Infertilidad Femenina

FERTILIDAD Y EDAD

Los problemas de fertilidad pueden ser el resultado de la edad. A pesar de un aumento en el porcentaje de mujeres de mediana edad que logran un embarazo exitoso, los estudios han demostrado que las mujeres que utilizan sus propios óvulos tienen una mínima posibilidad de lograr un embarazo después de los 40 años. Aquellas mujeres mayores de 40 años que logran un embarazo con sus propios óvulos enfrentan un mayor riesgo de aborto espontáneo. El motivo por el cual la infertilidad femenina se hace más probable con el tiempo es que la producción de óvulos disminuye cuando la mujer entra en la madurez y muchos de sus óvulos contienen defectos cromosómicos que pueden causar infertilidad, defectos congénitos o aborto espontáneo.

A medida que se realizan más investigaciones sobre el tema, se ha determinado que la edad puede ser la causa de infertilidad de la mujer y del hombre. Un estudio concluyó que la infertilidad masculina aumenta cada año, lo que da como resultado una disminución del 11 por ciento en los embarazos exitosos. Cuando los hombres envejecen, disminuye la calidad, el volumen y la motilidad de sus espermatozoides.

Los tratamientos para la infertilidad, incluida la donación de óvulos y espermatozoides, son útiles para mejorar la fertilidad.

Las mujeres y los hombres mayores de 35 años que tienen problemas de infertilidad deben consultar especialistas en infertilidad para establecer si la edad es la causa de su infertilidad.

Aunque la probabilidad de embarazo es mas elevado en un programa de donación, el proceso del embarazo y parto son similares independientemente de la forma de como se logra el embarazo ya sea con sus propios óvulos o donados.

edad

 La decisión del número de embriones para transferir deberá ser cuidadosamente evaluada en pacientes que reciben óvulos donados. Los porcentajes de implantación (numero de embriones que se implantan/numero de embriones que se transfieren) son elevados en donación de óvulos. Por lo tanto las mujeres que tratan de concebir con óvulos donados tienen un riesgo muy elevado de embarazos de alto riesgo con una gestación múltiple.  Es claramente evidente que el curso de un embarazo se complica más cuando mas fetos se llevan en el vientre. Esas complicaciones incluyen partos prematuros, hipertensión, toxemia y otros malestares asociados al embarazo. Con la utilización de cultivo de embriones, diagnostico genético pre-implantación y transferencia de blastocistos se han logrado mejorar los porcentajes de gestación y de implantación. Por tanto, es importante reducir el número de embriones a uno o dos por ciclo como una alternativa realista para reducir la probabilidad de embarazos de alto riesgo sin afectar negativamente la probabilidad de embarazo. De ahí que sea altamente importante seleccionar grupos de especialistas en infertilidad y subsecuentemente gineco-obstetras con suficiente experiencia clínica en medicina reproductiva.

FUNCION TUBARIA E INFERTILIDAD

El oviducto o trompa de Falopio provee el medio ambiente físico y químico apropiado para la fecundación y los primeros estadios de desarrollo embrionario. El factor tubario es una  de las  principales causas de  infertilidad femenina.

Aproximadamente  un 25% de los casos de infertilidad femenina son debidas a trastornos tubaricos. Sumado a este porcentaje existe además un 5 a 10% de las parejas que no logran el embarazo a pesar de que los estudios realizados para evaluar las posibles causas del trastorno aparecen normales.
Los trastornos tubaricos mas frecuentes resultan en la enfermedad pélvica inflamatoria causada por infección polimicrobiana,  provocando danos celulares con perdida de células ciliadas, con producción de exudado inflamatorio que genera adherencias en los pliegues de la mucosa. Otra causa es el hidrosalpinx donde las fimbrias no se reconocen.
Otras condiciones que pueden causar esterilidad son la fibrosis obliterativa, la salpingitis, la inflamación cronica, y la endometriosis, y menos frecuentemente los pólipos, la tuberculosis y la secuela de un embarazo ectópico.

La interacción  entre el ovocito y el espermatozoide se produce en el oviducto, una vez completado el proceso de  capacitación espermática se produce la reacción acrosomal necesaria para la fecundación.

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SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

 Stein y Leventhal  describen este síndrome por primera vez caracterizado por  alteraciones del ciclo menstrual, ovarios grandes  poliquisticos y infertilidad anovulatoria.
Las últimas definiciones lo caracterizan por  un cuadro heterogéneo caracterizado por alteraciones metabólicas donde predominan manifestaciones de hiperandrogenismo y resistencia insulinica con desarrollo folicular incompleto múltiples folículos antrales simultáneos entre 2 y 8 milímetros, frecuente anovulacion y ovarios de mayor volumen y celularidad.

El ovario poliquistico tiene  su diagnostico por ultrasonido, aunque no todo el tiempo se presenta este hallazgo.
Existe evidencia de que este síndrome puede aparecer desde la adolescencia con menarca  temprana antes de los 12 anos en el  53%, amenorrea primaria en el 14% amenorrea secundaria en el  46.7%, retrasos menstruales en el 19% y hemorragias disfuncionales en el 20% de los casos. presentarse incremento en el vello corporal en el 61 al 84%,  Acne en el 30% , obesidad central en el 20 al 83%,acantosis nigricans, 1 al 13%, y disminución de la tolerancia a la glucosa.

El tratamiento del síndrome de ovario poliquistico se basa en  restaurar la ovulación con inductores como el citrato  de clomifeno, metfrormina, gonadotropinas como la FSH, y bromocriptina. También se tienen agentes sensibilizantes de la insulina como la metformina, la troglitazona, rosiglitazona, d-chiro-inositol, y análogos de la somatostamina, existe evidencia d e que la metformina, mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye la acción de los andrógenos téchales, la acción de los inductores de ovulación y maduración folicular, favorece la reducción ponderal, y mejora la calidad del oocito, disminuyendo la tasa de abortos.
Otros tratamientos de acción general se tiene a la reseccion cuneiforme de los ovarios, biopsias  ováricas múltiples laparoscopicas,”drilling” por láser o electrocauterio, asi como disminución del peso e incremento en actividad física.

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FACTOR UTERINO EN LA INFERTILIDAD

La intervención del útero en la reproducciónes múltiple y compleja. Este órgano debe ser lo suficientemente multifacético en sus actividades como para permitir que acontezcan una serie de fenómenos dentro de una estructura relativamente pequeña, que incluyen: el transportede espermios, implantación del huevo y mantenimiento del embarazo.

Es lógico, por tanto, deducir que su afección interferirá en el desarrollo del embarazo y constituirá causa de infertilidad. Etiológicamente debe considerarse la afección uterina dividida en: endometrial, neoplásica y las producidas por malformaciones. Las causas más frecuentes de infertilidad por factor uterino lo constituyen: el mioma, el síndrome de Asherman, las anomalías congénitas y los pólipos endometriales, entre otras.Los miomas son neoplasias sólidas benignas, muy frecuentes, que se desarrollan entre el 20 y el 25 % durante las edades
reproductivas, aunque se han reportado antes de la pubertad y después de la menopausia. La miomectomía en cualquiera de sus variantes constituyen la operación más realizada con el fin de conservar la fertilidad. También, se han usado recientemente como tratamiento médico, hormonas de tipo de la GnRH, las cuales inducen a un estado de pseudomenopausia hipoestrogénica, porque el volumen de los miomas decrece entre el 40-50 % después de 3 meses de la terapia, y permite practicar la miomectomía con menos sangrado y dificultad.

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 El síndrome de Asherman, es la obliteración parcial o completa de la cavidad uterina por adherencias de las paredes uterinas después del raspado de la cavidad; se asocian con frecuencia a trastornos menstruales y de la fertilidad, así como abortos recurrentes y su diagnóstico primordial es mediante la histerosalpingografía e histeroscopia. Los 2 factores causales de infertilidad son: las adherencias, que interfieren con el transporte de los espermatozoides y con la implantación del embrión por afectación del endometrio. El tratamiento requiere resecar quirúrgicamente las adherencias intrauterinas mediante la dilatación y curetaje y lisis por histeroscopia o histerostomía. Su pronóstico está relacionado con el grado de obliteración endometrial. Los pólipos  endometriales pueden producir infertilidad e interferir con la implantación del blastocisto dentro de la cavidad, impedir la migración de los espermatozoides y alterar los cambios cíclicos del endometrio, ya que no responden a los cambios hormonales, pero sufren hiperplasias. Se han llegado a obtener pólipos de hasta 12 cm de tamaño. Otro factor que se debe tener en cuenta son: las malformaciones uterinas. En el ser humano la fusión de los conductos de Müller en la línea media durante la vida embrionaria normalmente es incompleta. Las trompas de Falopio provienen de la zona superior de los conductos de Müller, que no se han fusionado, en tanto que el útero está compuesto de la porción caudal fusionada. Si los conductos de Müller no se fusionan en sentido caudal, aparecerían diversas anomalías en el útero y en la zona superior de la vagina. Puede sospecharse el diagnóstico sobre la base de los datos del interrogatorio y exploración física, histeroscopia, histerografía y completado por laparoscopia.
El abordaje de malformaciones congénitas uterinas y su restitución constituye aún un reto , ya que require no sólo de elementos diagnósticos previos a la intervención, sino de experiencias técnicas para su realización, así como del conocimiento anatomofuncional de los genitales internos, ya que hay que preserver la funcionabilidad de las trompas, y otros factores como el ovario, etc. I las anomalías anatómicas del útero son responsables de provocar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo recurrente, parto de pretérmino, distocias de presentación e infertilidad. La incidencia en la población general no es clara, ya que sólo cerca de un 25% de las malformaciones tienen problemas reproductivos . La incidencia calculada en la población general es de 0,1% a 1,5%, llegando a un 27% en los casos de aborto a repetición. El útero septado corresponde a la clase V según la clasificación de ASRM (American Society of Reproductive Medicine) de 1988.

El tabique uterino puede ser parcial o completo cuando tabica el cuello e incluso puede prolongarse a la vagina. El útero septado está asociado a mayor incidencia de falla reproductiva y complicaciones obstétricas. El mecanismo por medio del cual esta anormalidad provoca pérdida reproductiva no está aclarado completamente. Se ha sugerido que el aborto espontáneo puede resultar por el escaso aporte sanguíneo del tabique, lo cual determina anormalidades en la implantación. Además, el menor tamaño de la cavidad uterina y la incompetencia cervical pueden explicar también los malos resultados reproductivos. La posibilidad de tener un hijo vivo con esta patología fue de 28%, se describe además un 60 a 80% de abortos y un 12 a 33% de partos de pretérmino . Es razonable pensar que el tratamiento de elección, por tanto, es la restauración de la cavidad uterina normal. Numerosos trabajos demuestran una mejoría en el pronóstico de los embarazos después de la incisión del tabique, con una reducción significativa de la incidencia de aborto y parto de pretérmino.
El tratamiento quirúrgico clásico fue la metroplastía por laparotomía  existiendo dos técnicas:
la de Jones descrita en 1953, que consiste en una histerotomía corporal extirpando una cuña
de miometrio desde el fondo uterino hasta resecar todo el tabique y la de Tompkins descrita en 1962, que es una histerotomía media longitudinal con sección, no exéresis del tabique a ambos lados de la histerotomía .

Actualmente la histeroscopia es el método de elección para la resección del septo uterino, debido a una serie de ventajas, como ausencia de formación de adherencias pélvicas al no realizar laparotomía, hospitalización acortada, disminución de los costos y la posibilidad de permitir un parto vaginal en un futuro embarazo.

Factor cervical e infertilidad

Tanto la histerosalpingografia como  el ultrasonido son de ayuda para evaluar la amplitud y la anatomía del canal cervical. Mediante estas técnicas se puede diagnosticar la presencia de pólipos, estenosis, icompetencia del cuello, etc.
Casi todas las incompetencias que se ven son fruto de los legrados y no la  causa de los abortos que llevaron a ellos. Par completar el estudio del factor cervical en los casos  dudosos puede recurrirse a la observación directa del canal cervical  mediante la histeroscopia.
La valoración funcional del factor cervical se realiza mediante la prueba  poscoital. En nuestra opinión hoy en  día no tiene vigencia, ya que la mayoría de los tratamientos de reproducción saltan la barrera cervical.

La infección cervical por Chlamydia trachomatis es  otra patología que afecta  al factor cervical, siendo un problema de salud publica de la mujer en edad reproductiva. Publicaciones recientes  refieren que entre el 70 y 90% de las mujeres  son asintomáticas y que la infección puede persistir por meses o anos. Cuando las pacientes  no son  diagnosticadas ni tratadas se permite que el agente infeccioso  invada los tejidos  produciendo  patología como la enfermedad pélvica inflamatoria además de asociarse a padecimientos de infertilidad   por obstrucción tubaria y embarazos ectópicos.
Algunos estudios muestran que   e cuanto a numero de gestaciones  y abortos el 64% de las mujeres con infección por C. trachomatis asisten a centros de reproducción asistida por infertilidad secundaria y sin abortos  previos  y el 35% acuden  por infertilidad primaria  y abortos. Así se  establece que 4 o mas abortos  suguiere la búsqueda intencionada de C. trachomatis en estas manifestaciones patológicas.
En programas de reproducción asistida se documenta  infeccion por C trachomatis con el 4.64%  Micoplasma en un  16.25% y esto puede causar  posibles efectos deletereos en el endometrio,  y se ha demostrado que el tratamiento previo mejora los resultados pero aun  esto es controversial

Por tal motivo es imprescindible la evaluación de este factor en la pareja infértil.

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ENDOMET

La endometriosis es una enfermedad relativamente frecuente, que puede afectar a cualquier mujer en edad fértil, desde la menarquia hasta la menopausia, aunque algunas veces, la endometriossis puede durar hasta después de la menopausia. La endometriossis altera la calidad de vida de las mujeres que la padecen, afectando a sus relaciones de pareja, familiares, laborales y de reproducción. Su frecuencia se documenta en el 2-5% de la población general, se encuentra en el 25 al 40% de las mujeres con infertilidad y hasta en un 20% de las pacientes con dolor pélvico crónico
.SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor: Es el síntoma más frecuente de la endometriossis. Se localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar y en la pelvis, que puede ser de leve a severo.
Dispareunía : El dolor puede aparecer durante o después de las relaciones sexuales.
Síndrome miccional: Aparece por afectación de la vejiga urinaria, y suele ser con dolor al orinar
Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedarse embarazada
Cuando la mujer padece uno o varios de estos síntomas, sobre todo dismenorrea o dolor intenso durante la menstruación, debe consultar a un ginecólogo. El diagnóstico de endometriossis es difícil y para conseguirlo es necesario realizar una o varias pruebas como: Exploración física, ultrasonido pélvico, y la laparoscopia.
La clasificación de las lesiones endometriosicas se realiza básicamente por laparoscopia con grados de endometriossis mínima, leve moderada y severa.

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Tratamiento de la endometriosis
La endometriossis no tiene cura. Sin embargo, hay muchos tratamientos, cada uno de los cuales tiene sus ventajas e inconvenientes. Es importante crear una buena relación médico paciente, para que se puedan decidir cuál es la mejor opción para la paciente.

Tratamiento medico.
El tratamiento medico se basa para aquellas pacientes con pequeñas lesiones endometriosicas, para prevenir recurrencias depuse de cirugía conservadora, en casos de tratamiento preoperatorio entre 6 y 12 semanas para disminuir tamaño tumoral, postoperatorio con lesiones residuales, en casos de contraindicación quirúrgica negativa de la paciente. Los fármacos a utilizar son combinaciones de estrógenos y progestagenos, progestagenos solos, análogos de GnRH, danazol e inhibidores de la aromatasa.

Laparoscopia: También se usa para diagnosticar la enfermedad. Consiste en la apertura de al menos dos incisiones en el bajo vientre, para introducir pequeñas herramientas quirúrgicas en su abdomen. Entonces se extraerán los tumores y los tejidos cicatrizados o los destruirán con calor intenso y cerrarán los vasos sanguíneos sin necesidad de suturas. La finalidad es tratar la endometriosis sin dañar el tejido sano alrededor de ella. La recuperación de la laparoscopia es mucho más rápida que en el caso de una cirugía mayor, como la laparotomía. Se puede realizar con esta técnica reseccion de endometriomas, adherenciolisis, ablación de útero sacros, neurectomia presacra, apendicectomia, suspensión o fijación del útero, histerectomía con o sin salpingoforectomia bilateral.

Laparatomía: Es el último recurso para el tratamiento de la endometriosis ya que es una cirugía mayor en la que se extirpa la endometriosis o el útero.
Efecto de la endometrosis en reproducción asistida: La endometriosis causa menor cantidad en la producción de inhibina B, reducción en la cantidad de estrógenos y LH, causa disfunción de las células de la granulosa, reducción en calidad ovocitaria, disminución en la producción de progesterona, alteraciones seminales, disminución en la fecundación, peor calidad embrionaria, y menores tasas de implantación.

Infertilidad Inexplicable

La infertilidad inexplicable se establece cuando no existe un trastorno aparente en la pareja y se define como la falla para concebir un embarazo después de un año de actividad sexual regular. Por lo tanto, el diagnóstico se instaura por exclusión, es decir, luego de establecer que los antecedentes médicos, el examen físico, la histerosalpingografía, la espermatobioscopia ,laparosacopia, y las pruebas de laboratorio sean normales. En el año de 1995 se estableció en los Estados Unidos que 15% de las mujeres entre 15 a 44 años habían recibido algún tipo de atención para la infertilidad; para el año 2005, dicha cifra ha incrementó a 18 %. Por su parte, se ha determinado que el porcentaje de éxito en el logro de embarazo desciende a medida que aumenta la edad de la paciente.

Infertilidad inexplicable y endometriosis
Se ha demostrado en estudios de prevalencia una asociación entre endometriosis e  infertilidad, incluyendo la endometriosis mínima y la no visible, la cual se diagnostica por estudio histopatológico en las piezas quirúrgicas; aun cuando no se haya establecido una relación causal. Al comparar a las mujeres con infertilidad tubaria, las pacientes con endometriosis presentan disminución del crecimiento folicular, reducción de los niveles de estradiol circulante durante la fase preovulatoria, reducción de los niveles de estradiol y progesterona durante la fase lútea temprana y trastorno de los patrones del pico de LH.
También se ha observado una disminución en la concentración de LH en el líquido folicular del folículo preovulatorio y en las células de la granulosa colectadas en el mismo periodo se ha encontrado una disminución de su capacidad esteroidogénica in vitro.  Los datos compilados de los estudios publicados de fertilización muestran reducción espectadora en la implantación, sino un elemento más, involucrada en la proliferación y persistencia de los implantes con endometriosis.

La  FERTILIZACION INVITRO se ha aceptado  como método de tratamiento de la infertilidad inexplicable, aunque también se ha encontrado 33% de nacidos vivos a los tres años en parejas que han sido tratadas de forma expectante .

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